Le 30 janvier dernier, le CHU Carémeau de Nîmes informe l’Autorité de Sûreté Nucléaire - ASN – qu’un des patients de l’hôpital vient d’être surexposé à des rayons ionisants. Dans les faits, la peau du malade a été irradiée plus que prévu sur une zone de 5 centimètres. Cette erreur, constatée lors d’une consultation hebdomadaire, a provoqué des lésions cutanées sur le patient. L’hôpital a immédiatement interrompu les séances de radiothérapie du malade.

Suite à cette erreur, les inspecteurs de l’ASN ont enquêté, le 20 avril 2012, sur les pratiques de l’hôpital. Réactive, la cellule qualité et gestion des risques du CHU Carémeau a mis en place un « plan d’action ». Si l’idée est bonne, la réalisation est beaucoup plus laborieuse. Car l’ASN pointe du doigt quelques manquements : le plan d’action n’a pas d’échéancier de réalisation et l’évaluation de son efficacité n’a pas été définie.

Dans ses observations, l’ASN est amenée à constater que les radiothérapeutes ont une charge de travail importante suite à l’augmentation du nombre de patients à traiter. Cette surcharge fait que certaines tâches ne peuvent pas être réalisées notamment lors de l’absence d’un des radiothérapeutes. Par exemple, notre malade n’a pas pu voir son médecin lors d’une consultation hebdomadaire qui était pourtant prévue. Ce dernier a toutefois été prévenue de l'erreur commise par l'hôpital dès qu'elle a été détectée et un dermatologue suit régulièrement le patient. Cet incident a été classé au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, qui en compte 8, gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Point positif, l’ASN note enfin la disponibilité et l’implication du personnel. L’homme irradié doit être ravi de l’apprendre…

Pour obtenir réponse à nos interrogations, nous avons pris contact avec la direction du CHU de Nîmes, qui ne souhaite pas s'exprimer, pour le moment.

Tony Duret

tony.duret@objectifgard.com