Objectif Gard : Cette année, la lutte contre les fraudes à l'Assurance maladie montre davantage d'escroqueries stoppées avant qu'elles ne causent un préjudice financier, c'est ça ?

L'Assurance maladie du Gard présente les résultats des actions de la lutte contre les fraudes menées en 2024. Grâce à une stratégie toujours plus efficace, ce sont près de 7,4 millions d'euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées (52,4 millions d'euros sur la région Occitanie, NDLR), un montant record, en hausse de près de 51 % par rapport à 2023. Fait remarquable, le montant des fraudes évitées est en forte hausse cette année, représentant 3,6 millions d'euros non détournés grâce à la prévention et aux nouvelles actions de contrôle a priori (+88 %).

Vos chiffres sont donc en hausse...

Comme les fraudeurs, on agit souvent en bande organisée ! Cette progression est le résultat d'une intensification des opérations de surveillance, d'un renforcement des moyens humains et technologiques, mais aussi d'une fermeté croissante face aux fraudeurs. Cette année, les risques liés au numérique ont représenté un axe fort de mobilisation, notamment via la création de pôles d'enquêteurs interrégionaux disposant de nouveaux pouvoirs : des prérogatives de police judiciaire qui doivent permettre de gagner en rapidité et en efficacité dans la lutte contre les fraudes.

Plus d'escroqueries évitées, plus de fraudes sanctionnées ?

Si la détection des fraudes commises par les professionnels de santé a globalement augmenté (+37 % d'évolution sur les résultats dans le Gard, comparé à 2023, NDLR), le préjudice détecté et stoppé lié aux fraudes aux audioprothèses a atteint un résultat record de 2,1 millions d'euros. L'Assurance maladie a durci les sanctions en multipliant les radiations et les refus de conventionnement de centres d'audioprothèses et en engageant des poursuites pénales.

Quelles sont les fraudes les plus courantes ?

Les fraudes commises par les assurés représentent également un axe majeur de vigilance, particulièrement sur les arrêts de travail. Les fraudes aux indemnités journalières ont progressé en 2024 et s'établissent à 512 342 euros. L'intensification des contrôles en amont du paiement des arrêts de travail a permis de bloquer 211 100 euros de montants frauduleux avant leur versement, limitant de ce fait fortement les pertes pour le système de santé. La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à une hausse significative des poursuites engagées : 157 actions contentieuses ont été menées en 2024, contre 84 en 2023, parmi lesquelles plus de 36 procédures pénales et 116 dispositifs de pénalités financières.

Le but est donc de lutter contre les fraudes en amont possible, avant que l'Assurance maladie ne subisse un préjudice ?

C'est l'enjeu prioritaire de notre stratégie ! Éviter les fraudes en agissant par anticipation. Depuis 2021, les résultats ont ainsi quasiment triplé (+195 %). Ils ont été multipliés par cinq par le préjudice évité. Le préjudice évité correspond ainsi aux résultats des actions menées pour empêcher des paiements indus ou modifier un comportement déviant : ainsi, en 2024, de nombreux contrôles a priori ciblés ont eu pour objectif de stopper les comportements frauduleux avant même les paiements par l'Assurance maladie et éviter ainsi des dépenses injustifiées. Ces contrôles s'inscrivent ainsi pleinement dans la nouvelle stratégie de contrôle et de lutte contre les fraudes déployée depuis mi-2022, avec une priorité donnée à la prévention de la fraude.

Qui sont les fraudeurs ?

La répartition des fraudes par catégorie d'acteurs montre que 25 % des fraudes détectées et stoppées sont commises par des assurés, et ce, pour 17 % des montants.

Les arrêts de travail sont-ils toujours dans votre viseur ?

Représentant en 2024 un préjudice détecté et stoppé dépassant les 1,2 million d'euros, les fraudes commises par des assurés demeurent un terrain de mobilisation prioritaire pour l'Assurance maladie. L'année 2024 est caractérisée par un accroissement significatif des résultats issus des contrôles des fraudes aux arrêts de travail, qui ont permis de détecter et stopper 512 342 euros de fraudes (soit 182 % de plus qu'en 2023, NDLR).

Comment pourrait-on expliquer cette hausse ?

Cette hausse s'explique principalement par une recrudescence des faux arrêts de travail vendus sur les réseaux sociaux, avec des kits « prêts à l'emploi » composés de faux arrêts, souvent de plusieurs mois, et de faux certificats de travail. L'objectif de ces kits est de détourner directement l'argent public de l'Assurance maladie et non pas d'obtenir des jours d'arrêts de travail de manière frauduleuse. Les montants détectés au titre des faux arrêts de travail s'élèvent ainsi à près de 223 975 euros en 2024, contre 59 163 euros en 2023 : 80 % des montants des fraudes ont pu être stoppés avant le versement des indemnités journalières par l'Assurance maladie.

Un exemple ?

Dans le cadre de ses opérations de contrôle, la caisse primaire détecte les faux arrêts de travail que les assurés se procurent, notamment sur des sites illégaux de vente en ligne de documents falsifiés. L'un d'eux s'est vu notifier un indu de 29 165 euros au titre des sommes versées à tort, auquel s'est rajoutée une pénalité financière de 7 291 euros.

On note de nombreux problèmes avec les faux audioprothésistes.

Oui. La répartition par profession de santé souligne des résultats particulièrement en hausse sur le champ des audioprothésistes, pour lesquels le préjudice détecté et stoppé atteint près de 2,1 millions d'euros dans le Gard, contre 159 600 euros en 2023. Dans ce montant, 95 % des fraudes ont été évitées, soit 1,97 million d'euros de préjudice ! Les fraudes commises par les médecins spécialistes s'élèvent en montants détectés et stoppés à 1,1 million d'euros. Pour cette profession, la facturation d'actes non réalisés, la falsification de factures et le non-respect des règles de tarification sont les anomalies principales constatées.

Concernant les établissements, vous accentuez les contrôles ?

L'augmentation des contrôles dans les établissements de soins et médico-sociaux a également produit des résultats significatifs. Définie à la mi-2023, la stratégie de fermeté de l'Assurance maladie s'est accentuée, avec une volonté claire de sanctionner les fraudeurs et de dissuader toute tentative de détournement du système. Ainsi, en 2024, 157 actions contentieuses (procédures pénales, ordinales ou sanctions administratives, NDLR) ont été engagées dans le Gard, soit près du double de l'année précédente. L'Assurance maladie a également relancé les contrôles liés à la tarification à l'activité (T2A), qui assurent le respect de la tarification des actes par les établissements de soins, après plusieurs années de suspension liée à la crise sanitaire.

Un exemple de sanction à l’encontre d’un professionnel de santé ?

Un contrôle réalisé sur un médecin spécialiste a permis de détecter des fausses facturations et des non-respects des règles de cotation applicables pour un préjudice de 180 946 euros. Le professionnel de santé s'est vu notifier une pénalité financière de 27 000 euros en plus de devoir rembourser le montant indûment perçu. Au titre des sanctions administratives, l'Assurance maladie du Gard a notifié 70 pénalités financières en 2024, soit plus du double du nombre de 2023, pour plus de 307 341 euros. Ces pénalités financières ont concerné dans plus de neuf cas sur dix des assurés, et ce principalement en lien avec la détection des faux arrêts de travail.

Et le montant des pénalités augmente-t-il ?

Outre la hausse du nombre de pénalités, les montants moyens se sont accrus grâce aux dispositions de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 qui renforce l'arsenal répressif. La pénalité peut désormais atteindre 300 % du préjudice supporté par l'Assurance maladie. Ainsi, le montant moyen d'une pénalité est de 4 672 euros pour un assuré, soit une augmentation de 58 % par rapport à 2023.

Parvenir à augmenter vos chiffres est un travail d’équipe, n’est-ce pas ?

Signe d'une collaboration fructueuse avec les services de police, de gendarmerie et la justice, 36 procédures pénales ont été engagées, un chiffre qui a triplé par rapport à 2023, dont 27 signalements article 40 au Procureur et neuf plaintes pénales déposées. En 2025, la stratégie sera renforcée avec une surveillance accrue des fraudeurs récidivistes pour lesquels des sanctions plus fortes, notamment des déconventionnements d'office des professionnels de santé, pourront être appliquées. L'objectif reste inchangé : empêcher durablement le détournement des ressources de la solidarité nationale pour préserver notre système de protection sociale.

Il vous faut aussi innover… Avoir de nouveaux outils ?

Nous notons une recrudescence des cas de trafics en bandes organisées qui collectent des médicaments obtenus avec de fausses ordonnances. Pour faire face à ces trafics, l'Assurance maladie a renforcé ses dispositifs de contrôle avec la diffusion à l'été 2024 de l'outil ASAFO-Pharma (alerte sécurisée aux fausses ordonnances). Cet outil sécurisé, accessible depuis l'espace professionnel « amelipro » et simple d'utilisation, permet aux officines de signaler toute suspicion de fausse ordonnance et à l'Assurance maladie d'alerter rapidement l'ensemble des pharmacies de France de nouvelles ordonnances frauduleuses.

Quelques chiffres de la Cpam dans le Gard ?

535 collaborateurs, 715 045 bénéficiaires protégés, 6 259 professionnels de santé, 87,7 % d’assurés satisfaits pour 2,9 milliards d’euros de prestations versées ! Les fraudes commises par les professionnels de santé, quant à elles, représentent 35 % des fraudes en nombre, mais pour des montants bien plus élevés, soit 70 % du préjudice.