Une équipe de 16 agents spécialisés (sur 635 collaborateurs et un peu plus de 710 000 bénéficiaires protégés et près de trois milliards d’euros versés) œuvre à la lutte contre la fraude, mais ils sont bien plus nombreux à connaître les enjeux du combat. Est-ce suffisant ? Sans doute, mais il faut que chacun y mette du sien. « Nous appelons à la vigilance collective de tous, tous les remboursements sont notifiés sur votre compte Ameli, n’hésitez pas si vous êtes attachés à ce système de santé solidaire. Un petit coup de pouce des assurés et on pourra changer d’échelle ! » explique Catherine Olivier, directrice comptable et financière.
Pour réduire les risques de fraudes et éviter de verser des sommes indues, l'Assurance Maladie privilégie les actions et les dispositifs agissant en amont, afin de sécuriser l'ensemble du système de santé. Cette stratégie préventive a ainsi permis d'éviter 2,59 millions d’euros pour le Gard, et demeure aujourd'hui l'axe prioritaire des actions anti-fraudes de l'Assurance Maladie.
Trois milliards d’euros de versés, six millions de fraudes et dans ces six millions, plus de quatre sont encore des préjudices détectés après avoir été subis. La CPAM veut se rapprocher d’un idéal, détecter et stopper la fraude avant qu’elle ne soit actée comme elle le fait pour plus de 2,5 millions d’euros dans le Gard l’année dernière.
Pierre Cuchet, directeur de la CPAM, sait qu’il y a encore du boulot mais les chiffres vont dans le bon sens. « Cette lutte est une des priorités de la caisse. L’année dernière, 6,73 millions d’euros de préjudice ont été détectés et stoppés. On a plus que doublé nos résultats en quatre ans ! Nos actions sont efficaces, mais nous devons prendre garde à l’évolution des fraudes sophistiquées et en réseau. Nous devons lutter en agissant sur la prévention et la détection pour les assurés et les professionnels de santé. En nombre de fraudes, on est équivalent entre les deux, mais on ne compte que 8 % des fraudes qui viennent des assurés et plus de 83 % des professionnels. »
Les fraudes commises par les assurés, qui constituent près de la moitié des dossiers (47,8 %) représentent seulement 8,4 % des montants, soit environ 0,55 million d’euros. Elles portent principalement sur les arrêts de travail (près de 362 000 euros détectés) et sur les fraudes aux droits (193 000 euros en 2025), notamment liées aux conditions de résidence. À l'inverse, les fraudes commises par des professionnels de santé libéraux et les centres de santé concentrent près de 83 % des montants et 49,8 % des cas.
« Faux arrêts de travail et fraude aux droits pour les assurés. Pour les professionnels, deux schémas de fraude, on a de la surfacturation ou des actes non réalisés. Depuis deux ans, on a des nouveautés qui viennent d’un monde qui n’est pas celui de la santé, mais qui font de la fraude massive et souvent interdépartementale. Des audioprothésistes pillent le système avec plus d’un million d’euros de fraude et des centres de santé sont rachetés pour des fausses facturations. »
Les résultats de fraudes détectées et stoppées dans le Gard en 2025, de 1,35 million d’euros, enregistrent une baisse de près de 50 %, reflétant l'aboutissement de nombreux contrôles lancés en 2024 et l'impact des mesures de sécurisation des facturations mises en place.
Exemple ? Quatre centres d'audioprothèses, installés sur plusieurs départements et appartenant à un même gérant, ont été sanctionnés, en plus du remboursement des préjudices subis (365 000 euros), de 190 000 euros de pénalités financières. Les contrôles avaient en effet mis en évidence la falsification massive de prescriptions médicales et autres documents (devis, factures, bulletins de salaire de l'audioprothésiste pour augmenter ses heures de présence...).
« Face à ça, on agit sur trois niveaux avec des agents humains spécialisés, nous avons un pôle d’enquêteurs judiciaires. Nous pouvons aussi user de nos outils pour prévenir la fraude avant le paiement (43 % des fraudes dans le Gard, NDLR). Enfin, nous sécurisons le système autant que possible pour éviter les falsifications des arrêts de travail et des ordonnances. Les résultats sont probants grâce à ces moyens mais nous sommes lucides, nous devons continuer ce travail. »
Pour Catherine Olivier : « Nous faisons évoluer nos process pour rendre la fraude soit visible d’emblée soit impossible. Nous nous adaptons aux types de fraudes entre assurés et professionnels car les profils et les typologies sont différents. La fraude aux arrêts de travail est la plus risquée en ce moment, en ligne, on trouve de tout mais nous avons mis en place d’excellents moyens de détection et nous sanctionnons jusqu’à trois fois le montant ! »
La lutte contre les fraudes aux arrêts de travail demeure un terrain de mobilisation prioritaire pour l'Assurance Maladie, avec en 2025 un montant de fraudes détectées et stoppées de 362 000 euros.
Dans le département, 53 pénalités financières ont été prononcées à l'encontre d'assurés sur ce champ, pour un montant total de 78 700 euros. Sur ces fraudes aux arrêts de travail, l'Assurance Maladie applique une politique de sanctions systématiques et dissuasives.
La mobilisation de l'Assurance Maladie du Gard a porté ses fruits car ce sont plus de 130 000 euros de préjudice qui ont été détectés et stoppés au titre des faux arrêts de travail.
Exemple ? En 2025, le service lutte contre la fraude de la CPAM a traité le dossier d'un assuré ayant transmis de faux arrêts de travail ainsi que de faux bulletins de salaires. Il s'est vu notifier un indu de 3 219 euros et une pénalité financière de 1 463 euros.
Même les transporteurs sont visés, comme l’exemple d’un taxi qui a facturé des transports qu'il n'a pas réalisés pour un montant de 43 000 euros. Au-delà du remboursement de cette somme, une action pénale a été engagée par la CPAM du Gard.
« Nous lançons un programme sur les masseurs-kinésithérapeutes qui ne respectent pas le temps donné aux patients. Là aussi, nous avons plus d’un million d’euros de fraude. Les centres de santé, l’évolution est venue sur un mécanisme de fraude nationale, mais la CPAM du Gard agit en fermant ou en déconventionnant ces centres. Nous continuerons, y compris quand on sait qu’on parle d’industrialisation de la fraude, nous serons de plus en plus robustes ! »
154 suites contentieuses en 2025 avec des plaintes pénales, par exemple. Neuf saisines, procédures ordinales, au Conseil de l'ordre des professions concernées.
La stratégie contentieuse de l'Assurance Maladie, renouvelée en 2023, s'est poursuivie avec la même intensité en 2025. Au total, 154 suites contentieuses, mêlant procédures pénales, ordinales, conventionnelles et pénalités financières, ont été engagées dans le département par des équipes de l'Assurance Maladie aguerries à ces procédures et aux législations applicables.
Les sanctions administratives restent ainsi un levier clé avec 81 pénalités financières notifiées en 2025, dans le Gard, pour un montant total de 393 000 euros.
